CQ

Inschrijfformulier

Gegevens Leerling/cursist

Hierbij geef ik mijn zoon/dochter/mijzelf op als leerling van CQ, Stichting Centrum
voor de Kunsten in Zuidoost Drenthe voor het cursusjaar 2011 - 2012 volgens de in de brochure vermelde voorwaarden. Wilt u a.u.b.voor elke leerling en elke cursus
een apart formulier invullen?

alle velden invullen a.u.b. Velden met een sterretje zijn verplicht

naam (voornaam en achternaam) *

man / vrouw *

straat *

nummer *

postcode *

woonplaats *

geboortedatum (dd-mm-jj) *

telefoon(privé) *

telefoon (werk of mobiel) *

e-mail *

leerling van basisschool

groep

Ik wil mijn zoon / dochter/mijzelf inschrijven voor:

cursus/instrument/workshop *

Bij een eventuele wachtlijst is mijn tweede keus:

cursus/instrument/workshop *

Opmerkingen: (bijv. eerder les gehad, zo ja hoe lang)

Geeft toestemming tot incasso van de lesgelden:

Bij inschrijving voor Hafabra moet u gebruik maken van het
papieren inschrijfformulier i.v.m. het stempel van de vereniging.

Gegevens betalingplichtige

naam (voornaam en achternaam) *

man / vrouw

Verdere gegevens lesgeldplichtige alleen invullen als ze afwijken van het adres hierboven.

straat

postcode

woonplaats

nummer

telefoon(privé)

telefoon (werk of mobiel)

e-mail

voorkeur lesplaats: Coevorden/Emmen
anders, indien mogelijk: *

afzeggen van lessen door CQ per:

SMS / email

Bij niet invullen wordt SMS gebruikt

Voor instrumentale lessen kunt u kiezen uit drie mogelijkheden.
Voor volwassenen, boven 21 jaar, geldt altijd 30 minuten

20 minuten

25 minuten

30 minuten

rekeningnummer *

ik heb de algemene voorwaarden gelezen *